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女性下腹疼痛常见主因『骨盆腔炎』

来源:宝马娱乐登录网址_欧宝体育平台     2020-07-01 07:15:10     阅读次数:317

骨盆腔炎症是一种多病原菌感染的疾病。它的病原菌绝大部分来自阴道的上行感染,病原菌由阴道中靠近子宫颈口的菌落沿着子宫颈内皮子宫内膜,输卵管内衬,一直扩散到骨盆腔中。来自骨盆腔中或邻近脏器的病原菌很少见;有时急性阑尾炎或肠道憩室炎破裂时,会有病原菌直接散布到骨盆腔中,但往往会有更大範围的炎症反应,不会只局限在骨盆腔中。经由血液循环而来的感染原相当少见,曾有结核菌及腮腺炎病毒被报告过。在正常的情况下,子宫颈的黏液有阻止菌落向上爬升的机械阻断功能,这个屏障会受到体内黄体素的影响,在黄体期时黏液变得相当黏稠,阻隔效果很好。在月经期间,则较为薄弱;因此急性骨盆腔炎症在月经后第4至5天发生的机会比较高。而含黄体素的口服避孕药,会改变子宫颈黏液的状态,有很好的阻隔病原菌作用。另外,子宫内避孕器的尾线,以及黏附在黏液中的精虫或滴虫的尾部,也都可能形成病原菌穿过黏液的途径。 在病原菌方面,淋病双球菌(Neisseria gonorrhea)及披衣菌(C. trachomatis)常常可以在受感染的输卵管液中培养出来,是最常见的感染病原菌。其他包括一些内生性的厌氧及嗜氧菌也常被发现。霉菌属的菌株是比较少见的一种,但逐年也有增加的趋势。在临床表徵上,急性骨盆腔炎症的病人在临床上的表现範围很广,且往往没有什幺特异性,从几乎没有症状到可能致命的急性腹膜炎都有可能。 下腹痛是急性骨盆腔炎症最常见的症状之一。几乎在所有的大型研究中,90﹪以上的病人会表现出两侧下腹散在性疼痛。这种病通常是持续的钝痛(dull pain)偶而会变成绞痛,尤其在运动或性交时会特别加剧。一般来说,腹痛的时间不会太长,通常在7天以内会减缓下来。如果超过3个星期以上,就要怀疑其他原因,而不是急性骨盆腔炎症的问题了。大约四分之三的急性骨盆腔炎症患者会有子宫颈内的感染,会出现脓样的分泌物。有40﹪的病人可能有不正常的阴道出血,加上腹痛的症状,常常被误会是子宫外孕。有部分人在病程后期会出现恶心、呕吐的现象。大约只有三分之一的病人体温会超过38℃,下腹部及骨盆腔的压痛是很重要的表现,有时还有反弹痛(rebound pain)。内诊时触动子宫或子宫颈会引起强烈疼痛(motion tenderness),子宫两旁的压痛也是重要的表徵之一。有时在子宫旁可以摸到不规则的硬块,可能是因发炎引起粘黏的肠子或肿大的卵巢。也可能已形成脓疡。诊断上,急性骨盆腔炎症的诊断需要靠临床的表现,但是如前所述,因为它的临床表现并没有特异性,因此单纯用临床表现来诊断急性骨盆腔炎症,伪阳性和伪阴性率都相当高。实验室的检验有助于炎症反应的判定,但不特定于骨盆腔炎症没有特异性。骨盆腔的超音波检查,有助于子宫旁的脓,但对于轻度到中度的骨盆腔炎症将无所发现。自子宫颈口作细菌培养是诊断的一个好方法,同时也可以得知感染的菌种,可针对敏感度选择最恰当的抗生素,但由于有些病菌不是任何时间都会出现在子宫颈口黏液上,有时会培养不出来。由于没有一个直接诊断可作为凭藉,有人提出「诊断要件(diagnostic criteria)」希望由许多项的佐证,增加临床诊断的準确度。Hoger及Eschembach 在1983年发表一套骨盆腔炎症的诊断要件(如表1)。有三个必要条件及5个次要条件,如果具有3个必要条件加上一项次要条件,就可以作急性骨盆腔炎症的诊断。这个诊断要件被妇科传染病学会(Obsterical and Gynecologic Infectious Disease Society)所採用,用这个标準可以预知87﹪的诊断。作子宫直肠陷窝穿刺(culdocentesis)时,如果抽到脓样的液体,可以诊断为急性骨盆腔炎症。近年腹腔镜的技术大为进步,有人用腹腔镜检查,直接目视骨盆腔器官的外观,以诊断骨盆腔炎症。如果有需要也同时作培养及切片。 急性骨盆腔炎症的治疗的主要目的是解除症状及保留输卵管功能,当怀疑有骨盆腔感染时,在作过子宫颈口细菌培养之后儘快开始使用抗生素治疗,早期诊断、早期治疗,才能减少后遗症的发生。抗生素的选择原则上应该根据直接由发炎病灶作培养及敏感度试验来决定,但病灶位置不见得容易达到,子宫颈口的培养可以得到一部分结果,但有一部分菌种无法培养出来,而且培养细菌需要一段时间,所以通常先使用实效的抗生素,等到培养的结果出来,依敏感度试验,再改成适合的抗生素。一般所选用的抗生素必须能涵盖常见的病原菌。一般来说,在门诊以口服抗生素治疗失败率大约19~20﹪,而住院以静脉注射抗生素治疗则约5~10﹪左右。门诊失败率较高的原因,往往是病人没有配合正确地服药。再度感染、或病原菌对所选用的抗生素有抗药性或没有疗效。 如果有下列情况时,以住院治疗较为适合:1•出现卵巢输卵管脓肿(tubo-ovarian abscess; TOA)时:当出现卵巢输卵管脓肿时,一般口服抗生素的效力往往很难穿透脓肿,使用静脉注射抗生素比较能达到治疗的效果。2•未曾怀孕或仍希望怀孕的人:对这一类的病人而言,儘早开始有效的治疗,可以避免输卵管上的小损伤,以及减少后遗症的发生。 3•诊断不确定时:因为有些疾病和骨盆腔炎的表现有点相似,如早期的子宫外孕,如果能住院观察,比较安全。 4•急性期症状明显:如病人有高烧,或血中白血球很多,有败血症的疑虑时,住院治疗比较适合。5•在门诊以口服抗生素治疗无效时。装有子宫内避孕器的病人往往比较容易发生感染,在急性期,症状往往也比较严重,对于这一类的病人应取出避孕器并作细菌培养,以找到最适当的抗生素来治疗。以手术的方式治疗急性骨盆腔炎症,并不是很恰当的作法,因为发炎的组织多半有水肿现象,结构较脆弱,不易缝合,且不容易癒合。另外也可能导致细菌进入血液循环,产生败血症的危险。只有在一些危及生命的感染,卵巢输卵管脓疡破裂,或是持续存在骨盆腔的肿块时,才考虑以手术治疗。在急性期,手术的目的主要是清除脓块,并装置引流管,以排除脓血。或者在使用一段时间抗生素,待病人情况稳定以后,再进行子宫及附属器的切除手术。在抗生素尚未大量使用之前,急性骨盆腔炎症的死亡率大约1﹪,大部分的死亡是因为卵巢输卵管脓疡破裂所致,即使到今日,卵巢输卵管脓疡破裂的病人仍有5~10﹪的死亡率。骨盆腔发炎可能造成输卵管的损伤,影响受精卵的输送而容易引起子宫外孕。在美国每年大约有40人会死于子宫外孕,其中约有一半曾有过骨盆腔发炎发生,且因而造成输卵管的损伤。骨盆腔炎症的另一个后遗症是容易造成骨盆腔脏器的粘黏,可能影响生育机会造成不孕或引起慢性腹痛。骨盆腔炎是在停经的妇女中是不常见。它是多种细菌,且经常是反覆以输卵管卵巢脓肿形成和常与其他诊断联繫在一起。停经妇女以骨盆腔炎最好以住院合併抗生素及适当的影像检查。但当若药物的治疗无效的话应该考虑选择考虑以手术来处理。李俊仪医师小档案 现任: 芦洲宥生妇产专科诊所 台北县立医院妇产科特约主治医师 敏盛综合医院妇产科兼任主治医师KingNet国家网路医院热心医师学历: 台北医学大学医学系医学士 卫生署预防医学研究所研究经历: 前台北荣总医师 前新光医院妇产科总医师 前敏盛综合医院妇产部主治医师暨龙潭分院妇产科主任医师 前佳医集团特约主治医师(新庄新泰医院) 台湾妇产科医学会会员 中华民国周产期医学会会员 中华民国医用超音波学会会员 英国『胎儿颈部透明带』认证 网站『国家网路医院』医师顾问 专长: 一般产科生产、产前检查、产科优生保健、高危险妊娠、一般妇科疾病、子宫内膜异位症、白带、月经失调、腹腔镜手术、更年期症候群、立体超音波检查、生育谘询。 本文作者:芦洲宥生妇产专科诊所 李俊仪医
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